⚖️
PATUH
Portal Aduan Tatatertib Untuk Etik & Hukum
Selamat datang,
Tamu
⬇️
Download Formulir
Ambil berkas resmi
⬆️
Upload Formulir
Kirim berkas isian
Download Formulir
🔍
📄
Formulir Pelaporan Dilema / Masalah Etik
Komite Etik dan Hukum
Bisa diisi online
✍️ Isi Online
⬇️ PDF Kosong
Upload Formulir
Jenis Formulir
Formulir Pengajuan Aduan
Formulir Pelanggaran Tata Tertib
Formulir Permohonan Kajian Hukum
Formulir Pelaporan Etika
Surat Pernyataan Klarifikasi
Nama Pemohon
Keterangan Tambahan
Berkas Formulir
📁
Pilih berkas dari perangkat Anda
Format PDF/JPG/PNG, maks 5 MB
Kirim Berkas
Berkas yang dikirim akan diverifikasi oleh petugas PATUH sebelum diproses lebih lanjut.
Pelaporan Online
🔒
Formulir Pelaporan Dilema/Masalah Etik - Komite Etik dan Hukum. Data pelapor bersifat rahasia.
I. Data Pelapor (Rahasia)
Nama Pelapor
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal Lapor
II. Rincian Kejadian / Dilema
Tanggal Kejadian
Jam
Lokasi Kejadian
Pihak yang Terlibat
Misal: Staf vs Pasien, Dokter vs Perawat, dsb
III. Deskripsi Masalah
Jelaskan secara singkat situasi atau dilema etik yang dialami/ditemukan
IV. Jenis Masalah
Konflik terkait Hak Pasien (misal: penolakan tindakan)
Konflik terkait Kerahasiaan Medis / Informasi
Ketidaksepakatan antara Keluarga dan Tim Medis
Perilaku tidak profesional (antar staf)
Masalah terkait alokasi sumber daya / kebijakan RS
Lain-lain
V. Tindakan yang Sudah Diambil
Jika ada tindakan yang sudah dilakukan
Kirim & Download Formulir
Data akan tersimpan ke sistem, lalu formulir hasil isian dibuka dalam tampilan cetak untuk disimpan sebagai PDF dan ditandatangani.
⬇️
Download
📋
Laporan
⚖️
⬆️
Upload
👤
Masuk
FORMULIR PELAPORAN DILEMA / MASALAH ETIK
KOMITE ETIK DAN HUKUM
I. DATA PELAPOR (RAHASIA)
Nama Pelapor
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal Lapor
II. RINCIAN KEJADIAN / DILEMA
Waktu Kejadian
Lokasi Kejadian
Pihak yang Terlibat
III. DESKRIPSI MASALAH
IV. JENIS MASALAH
V. TINDAKAN YANG SUDAH DIAMBIL
Tanda Tangan Pelapor
UNTUK DIISI OLEH KOMITE ETIK & HUKUM
Tanggal Diterima
Nomor Registrasi
Analisis Awal :
[ ] Bukan Masalah Etik (Selesai/Diserahkan ke Unit terkait)
[ ] Masalah Etik Ringan (Mediasi)
[ ] Masalah Etik Berat (Perlu Sidang Komite Etik)
Rekomendasi / Solusi :